Themamiddag Hypertrofische CardioMyopathie (HCM)
13 september 2003 (Eemnes) - bron: Stichting Feline Welfare Foundation (voorheen stichting Felissana)

Onderwerpen:

1. Diagnostiek van HCM - Drs. Melinda Schmidt, dierenarts-radioloog
2. Diagnostiek en behandeling van HCM - Valérie Bavegems, dierenarts
3. Erfelijkheid van HCM - Dr. Frank Coopman, dierenarts
4. Discussie naar aanleiding van vragen - Ingrid Putcuyps, dierenarts

Diagnostiek van HCM
Drs. Melinda Schmidt, dierenarts-radioloog

Hypertrofische cardiomyopathie komt in meer of mindere mate alle rassen voor. Echografie is de beste methode om HCM te aan te tonen. Hierbij worden geluidsgolven gebruikt, die vooral teruggekaatst worden op de grens tussen verschillende weefsels. Om goede informatie over het hart te verkrijgen moet verstoring van het beeld door longen en ribben vermeden worden. Het hart moet zo dicht mogelijk tegen de borstkaswand aan liggen. Met echografie (via de rechterzijde van de borstkas) zien we als het ware een doorsnede van het hart.

Voor hartonderzoek wordt gebruik gemaakt van een goed echo-apparaat en een sectorkop, met een klein contactoppervlak (op de borstkas) en een waaiervormig beeld. Optimalisatie van het beeld wordt bereikt door het scheren van een klein stukje vacht en het gebruik van geleidende gel. Dieren kunnen in verschillende houdingen onderzocht worden.

echo hart - klik voor een veroting

De werkgroep Hartproblemen van Felissana heeft een protocol opgesteld om uniform te kunnen testen. Op het formulier staan de gegevens van het geteste dier en de eigenaar kan hierop toestemming geven om de onderzoeksgegevens beschikbaar te stellen aan de Stichting Felissana. Hieronder volgt een korte uitleg van geteste structuren van het hart. Bij M-mode registratie wordt het echobeeld langs een bepaalde lijn uitgezet tegen de tijd, waardoor meting van wanddikten mogelijk is in de verschillende fasen van beweging van het hart, de contractiefase (systoles) en de vullingsfase (diastole d). Achteenvolgens:

• dikte van het tussenschot (interventriculair septum IVS)
• dikte van de achterwand (linkerventrikelwand LVW)
• doorsnede van de linkerkamer (linkerventrikel LV)
• in de vullingsfase (diastole) LVd
• in de contractiefase (systole) LVs
• fractional shortening (FS) = verhouding van LVs / LVd
• bij katten met HCM is deze waarde vaak verhoogd
• doorsnede van linkerboezem (linkeratrium LA)
• doorsnede van lichaamsslagader (aorta Ao)
• ratio LA / Ao
• normaal rond 1,0 (in M-mode meting)
• maximaal 1,5 (short axis)
• bij katten met HCM is deze waarde vaak verhoogd

Bij de korte-asdoorsnede (short axis SAX) kan precies tussen de papillairspieren door gemeten worden.
Ook metingen met lange-asdoorsnede (long axis LAX) zijn mogelijk. Hierbij worden gemeten:

• dikte van het harttussenschot (interventriculair septum IVS)
• dikte van de achterwand (linkerventrikelwand LVW)
• diameter van de linkerboezem (linkeratrium LA)
• lokale verdikkingen van de hartwand
  - deze kunnen optreden in de beginfase van HCM
• dikte van de papillairspieren
  - deze zijn bevestigd aan de hartkleppen
  - meting hiervan is subjectief, maar geven soms een aanwijzing zijn voor HCM

Verdere bevindingen van het echografisch onderzoek omvatten:

• hartfrequentie (sterk afhankelijk van stress bij het dier)
• systolic anterior motion (SAM)
  - abnormale beweging van de mitraalklep (tussen LA en LV)
  - sterke aanwijzing voor HCM
• einddiastolische obliteratie
  - de linkerkamer is in de contractiefase geheel samengeknepen
• pericardovervulling (vocht in het hartzakje)
• pleuravocht (vocht in de borstholte)

Bij Doppler onderzoek wordt de bloedstroom weergegeven in rood (naar de echokop toe) en blauw (van de echokop af). Abnormale wervelingen van het bloed binnen het hart komen voor bij HCM, bijvoorbeeld in aanwezigheid van SAM. Ook aortastenose (aortaklepvernauwing) en mitralisinsufficiëntie (lekkage van de mitraalklep) kunnen zo waargenomen worden.

Het totaalbeeld van alle bevindingen tijdens echografie bepaalt of het dier vrij is van HCM of dat de ziekte aanwezig is. Op dit moment wordt geadviseerd om jaarlijks te testen bij dieren waarmee gefokt wordt. Voor dieren waarmee niet meer gefokt wordt, maar die wel nakomelingen hebben, geldt het advies om het onderzoek na twee jaar te herhalen. Op basis van wetenschappelijk onderzoek dat gedaan is in de Verenigde Staten (door M.D. Kittleson) bij Maine Coon katten, wordt doorgaans aangeraden om katers vanaf de leeftijd van twee jaar te testen en poezen vanaf drie jaar. Mogelijk treedt HCM eerder in het leven op bij Maine Coons in vergelijking met Brits Korthaar katten. Bij katers begint de ziekte gemiddeld op jongere leeftijd dan bij poezen en zijn de afwijkingen doorgaans ernstiger.

Verzamelde testgegevens (M. Schmidt) bij rassen waar HCM een probleem is

Opmerking: de meeste katten die niet vrij van HCM zijn, blijken later postitief voor HCM getest te worden. Door middel van stamboomonderzoek is aangetoond dat bij Maine Coons en Brits Korthaar katten sprake is van een erfelijke component bij HCM.

Diagnostiek en behandeling van HCM
Valérie Bavegems, dierenarts

Bij HCM is er sprake van een concentrische verdikking (hypertrofie) van de hartspier (myocard) naar binnen toe, waarbij zowel de ventrikelwand als het tussenschot (septum) betrokken zijn. HCM kan primair of secundair zijn. Primair wil zeggen dat de aandoening wordt veroorzaakt door een afwijking van de hartspier zelf. Secundair betekent dat iets een gevolg is van andere aandoeningen, zoals hartafwijkingen (klepproblemen), systemische aandoeningen (hoge bloeddruk) of metabole oorzaken (schildklierafwijkingen).

De hartaandoening HCM kan voorkomen bij katten tussen 4,5 en 7 jaar, maar soms ook bij kittens van 3 maanden en katten van 17 jaar. Vooral kortharige huiskatten worden getroffen door HCM en momenteel ook Maine Coons, American Shorthairs, British Shorthairs, Ragdolls en Perzische katten. Katers worden relatief vaker aangetast dan poezen.

Er worden verschillende vormen van hypertrofie van de hartspier onderscheiden:

• gelijkmatige verdikking van ventrikelwand en harttussenschot
• verdikking van alleen het tussenschot of de ventrikelwand
• lokale afwijkingen in wand of tussenschot

Hypertrofische papillairspieren (bevestigd aan de mitraalklep, tussen LA en LV) zien er bij echografie verdikt en witter uit dan normaal. De linkerkamer is meestal symmetrisch vernauwd. HCM kan aanleiding geven tot een abnormale beweging van de mitraalklep (SAM). Hierdoor gaat de mitraalklep lekken en ontstaat een verhoogde druk in de linkerboezem, die daardoor wijder kan worden. Door wervelingen in de bloedstroom kunnen stolsels gevormd worden in de linker harthelft, soms zichtbaar tijdens echografisch onderzoek.

gezond hart - klik voor een vergroting	vergrote hartspier - klik voor een vergroting

Katten met HCM hebben vaak geen symptomen, soms slechts milde klachten. Ook een zeer acuut beloop is mogelijk. Aanwezigheid van een hartruis of een een galopritme kan wijzen op HCM. Snelle en bemoeilijkte ademhaling treedt op bij vocht in longen of borstholte ten gevolge van hartfalen. Een slechte algemene toestand of vermagering van een kat kan wijzen op het aanwezigheid van HCM, evenals een slechte eetlust of braken. Stolsels uit het hart kunnen grote slagaders verstoppen (trombose). Er treedt dan een acute en pijnlijke verlamming van vooral de achterpoten op. Plotseling flauwvallen en acute hartstilstand, vooral bij stress en overmatige activiteit, kunnen gevolgen zijn van HCM.

Met bloedonderzoek kunnen oorzaken van secundiare HCM aangtoond worden: gestoorde nierfunctie of schildklierafwijkingen. Daarnaast kunnen urineonderzoek en bloeddrukmeting worden uitgevoerd. Bij Röntgenonderzoek kunnen soms aanwijzingen voor HCm gevonden worden: verwijde hartboezems (valentijnshart), gestuwde longbloedvaten, voncht in longen of borstholte. Een elektrocardiogram (ECG) is vaak lastig te interpreteren, maar kan soms aanwijzingen voor HCM geven. Echografie is vereist voor de diagnose HCM, ter beoordeling van de ernst van de ziekte. Ook kunnen andere hartafwijkingen met dit onderzoek aangetoond worden, zoals abnormaal functionerende hartkleppen.

De behandeling van een kat met hypertrofische cardiomyopathie kan in de acute fase bestaan uit het vermijden van stress, het toedienen van zuurstof en het laten aflopen van vocht uit de borstholte. Ook vochtafdrijving en stressreductie kunnen van belang zijn. Daarna kan er onderhoudsmedicatie worden voorgeschreven:

• vochtafdrijvers (diuretica)
• vaatverwijders (calciumkanaalblokkers)
• bloeddrukverlagers (ACE-remmers)
• middelen die de hartslag verlagen (betablokkers)
• bloedverdunners.

Er is nog geen bewijs dat HCM-positieve katten zonder symptomen behandeld moeten worden. Het beloop van HCM is vaak moeilijk te voorspellen. Een deel van de katten krijgt nooit symptomen, maar het optreden van hartfalen of een acute dood is ook mogelijk.

Erfelijkheid van HCM
Dr. Frank Coopman, dierenarts

Als een bepaald kenmerk vaker voorkomt binnen een familie een ras en onder verschillende milieuomstandigheden optreedt is er vaak sprake van erfelijkheid. Overerving kan eenvoudig zijn, bijvoorbeeld dominant, recessief, co-dominant of intermediair. Complexe overerving komt doordat er meerdere genen betrokken zijn (polygeen) of dat het kenmerk veroorzaakt wordt door vele genen in combinatie met milieuomstandigheden (multifactorieel).

Locus is een bepaalde plaats op een chromosoom. Een gen heeft een specifieke plaats (locus) op een chromosoom, waarvan men weet dat het een bepaald kenmerk veroorzaakt. Binnen een gen kunnen verschillende varianten bestaan, allelen genaamd. Bij monogene overerving ziet bij kruising van ZZ en zz dat de nakomelingen (Zz) het dominante kenmerk vertonen.
ZZ x zz —> Zz
Bij uiterlijk gelijke dieren kan onderscheid tussen homozygoot (ZZ) en heterozygoot (Zz) zichtbaar worden gemaakt door kruising met een dier dat homozygoot recessief (zz). Alleen uit het heterozygote dier (Zz) kunnen homozygote dieren (zz) geboren worden.
ZZ x zz —> Zz
Zz x zz —> Zz + zz
Bij intermediaire overerving bestaat er een tussenvorm. het heterozygote uiterlijk (Rr) wijkt af van de homozygoot recessieve (rr) of dominante (RR) vorm.
RR x rr —> Rr (rood x wit —> roze)

Een voorbeeld van co-dominantie is het menselijke systeem van bloedgroepen, waarbij beide allelen tot expressie kunnen komenn, namelijk bloedgroep A (AA), bloedgroep B (BB), bloedgroep AB (AB) of bloedgroep O (geen A en geen B). Bij geslachtsgebonden erfelijkheid ligt het allel op het X-chromosoom, zoals bijvoorbeeld bij hemofilie. De vrouwelijke individuen zijn drager van de afwijking, maar de mannen
vertonen de ziekte. Overigens heeft het vaker vóórkomen van HCM bij katers niets met geslachtsgebonden overerving te maken, maar waarschijnlijk met milieu-omstandigheden.

Een genetische verklaring voor HCM zou kunnen liggen in de aanmaak van afwijkende hartspiereiwitten, waarbij ter compensatie van de verminderde hartfunctie een overmatige aanmaak van deze eiwitten plaatsvindt, met als gevolg verdikking van de hartspier. Ook zou een genetische aanleg voor afwijkende calciumkanalen in hartspiercellen een oorzaak kunnen zijn van het optreden van hypertrofie. Ook een
afwijkende bezenuwing van het hartpierweefsel zou genetisch kunnen zijn. Uitgaande van de theorie van de abnormale spiereiwitten, is het waarschijnlijk dat de overerving van HCM dominant is.

Moleculair-genetisch onderzoek naar HCM wordt bemoeilijkt doordat meerdere genen gemuteerd kunnen zijn of dat er verschillende mutaties per gen mogelijk zijn (multi-allelisme). Het is mogelijk er in een dier meerdere mutaties tegelijkertijd aanwezig zijn (polygenetisch). Bij de mens worden negen vormen van HCM onderscheiden, met elk een eigen genetische achtergrond.

De penetrantie is de mate waarin katten met een HCM-allel de ziekte ook daadwerkelijk krijgen. Deze is volgens Volgens M.D. Kittleson 100%. Helaas is de diagnostiek niet gevoelig genoeg om HCM-positieve dieren vroeg op te sporen. Uit eigen onderzoek (I. Putcuyps en F. Coopman) blijkt dominante overerving van het uitgestelde type. Fout-negatieve testresultaten ontstaan door het testen van jonge dieren, waarbij de ziekte op dat moment nog niet aangetoond kan worden.

Bij stamboomonderzoek is het belangrijk is de diagnostiek betrouwbaar is en dat de afstammingsgegevens juist zijn. Dit laatste blijkt in 4 tot 10% van de gevallen niet het geval. Als in ongeveer elke generatie een kat met HCM voorkomt, wijst dit meestal op dominante overerving. Homozygote dieren (met tweemaal het afwijkende allel) geven de afwijking in 100% van de gevallen door, terwijl heterozygote katten (die ook een niet-afwijkend allel hebben) wel HCM-negatieve nakomelingen kunnen voortbrengen.

Discussie naar aanleiding van vragen
Ingrid Putcuyps, dierenarts, vult het panel aan

Gestandaardiseerde uitvoering van de HCM-test vergroot waarschijnlijk de betrouwbaarheid van de uitslagen. Het protocol is een stap in de goede richting. Een betrouwbaarheid van 85% lijkt mogelijk, samenhangend met leeftijd van de onderzochte kat en de complexiteit van het onderzoek. Als uit twee negatief geteste ouderdieren een HCM-positieve nakomeling geboren wordt, blijkt doorgaans een van de ouders later in het leven alsnog HCM te hebben.

Het testen van dieren op latere leeftijd geeft namelijk een meer betrouwbare uitslag.
Testuitslagen van (al dan niet gecastreerde) voorouders zijn waardevol in de afweging of met een bepaalde kat gefokt kan worden. Ook is herhaald testen belangrijk, vooral bij dekkaters. Helaas is het niet mogelijk pas met fokken te beginnen als de katten ouder zijn, onder andere vanwege de risico's "de pil".
Een enkele keer kunnen er lokaal licht verhoogde waarden in het septum gevonden zonder dat er sprake is van HCM, maar het totaalbeeld is het meest van belang voor de diagnose. De grenswaarden voor jonge katten moeten waarschijnlijk lager zijn dan die voor volwassen dieren. Het totale echobeeld is van belang voor het eindoordeel. Kittleson formuleerde zijn leeftijdsadviezen op basis van zijn Maine Coon populatie met een hoge graad van inteelt. Deze zijn wellicht niet van toepassing op Brits Korthaar katten, waar HCM zich doorgaans op latere leeftijd manifesteert.

Het is niet bekend of bij sommige rassen de effectieviteit van medicijnen minder zou zijn. Wel kan HCM in bepaalde rassen een agressiever beloop hebben. Vooral bij mildere vormen is er wel een gunstig effect van medicatie.
Recessieve of geslachtsgebonden vormen van HCM kunnen niet worden uitgesloten. Bij de mens bestaat ook een grote variatie in vormen van cardiomyopathie.

Overigens bemoeilijkt dit het ontwikkelen van een moleculair-biologische test.
De kans op ziektevrije dieren wordt groter als heterozygote dieren gekruist worden met HCM-negatieve homozygote dieren. Het zou een mogelijke tussenstap kunnen zijn om HCM uit een kattenpopulatie te fokken. Indien HCM zeer veel voorkomt, is het niet verstandig om álle HCM-postitieve dieren van de fok uit te sluiten. In een te kleine fokpopulatie verdwijnen er waardevolle eigenschappen uit het ras en komen
andere ongewenste kenmerken frequenter voor. Goede begeleiding van de fokker is belangrijk.

Een totaal verbod op het fokken met dieren met een erfelijke afwijking is niet mogelijk, omdat elk dier een of meerdere erfelijke afwijkingen heeft. Het is duidelijk dat fokkers er belang bij hebben dat er ouderdieren bestaan die vrij van HCM zijn.
Er wordt gewerkt aan een nieuwe Gezondheids- en Welzijnswet voor dieren, maar voorlopig lijkt de minister voorkeur te geven aan zelfregulering door de fokkers zelf .
In België wordt door drie samenwerkende faculteiten gewerkt aan het ontwikkelen van een keurmerk voor dieren en fokkers.

Binnen de Stichting Felissana wordt nagedacht over de vorm waarin testresultaten openbaar kunnen worden gemaakt, zonder ongewenste juridische consequenties. Ook publicatie van gegevens uit sectie van overleden dieren zou belangrijk kunnen zijn.
Dierenartsen kunnen contact opnemen met een patholoog, als er behoefte bestaat om sectie te laten verrichten.

De werkgroep Hartproblemen houdt zich onder andere met HCM bezig. De Stichting Felissana houdt zich al 10 jaar bezig met onderzoek en informatie in het belang van de gezonde kat. Vasthoudend aan de eigen onafhankelijkheid blijft de Stichting Felissana het ontwikkelen van testprotocollen en keurmerken ondersteunen.